[별지 제4호 서식]

착수계 및 보조금 지원 신청서
신청인	성 명			연락처
	주 소
	체납여부 ※해당 □에 ∨표시		지방세 완납 여부 □ 세외수입 완납 여부 □
계약내용	총 공사금액 (부가세 포함)		원	보조금액		원
				자부담금액		원
	착공(예정)일			준공(예정)일
	공사시공자		대표자	(서명 또는 인)
			업체명(사업자등록번호)
			주소
			연락처 (이메일)
	기 타
상기 본인은 ‘경기도 소규모 노후주택 집수리 지원사업’에 대하여 위와 같이 착수 및 보조금 지원을 신청합니다.
년 월 일 신청인(소유자) 성 명 (서명 또는 인) 00시장·군수 귀하
첨부서류		○ 사업계획서 및 현황 사진<별지 제5호 서식> ○ 공사 견적서(계약업체 사업자등록증 포함) ○ 공사계약서, 보조금 교부 통장사본 (해당 시 제출) ○ 임대기간 상생 협약서<별지 제6호 서식> ○ 보조사업 수행가능 검토 자료(신청인 및 공사업체 행정처분 내역 등)